(csak a szerződéstől való elállási/felmondási szándék esetén töltse ki és juttassa vissza)

Címzett: [1]

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alulírott kijelentem, hogy gyakorlom elállási/felmondási jogomat/jogunkat az alábbi szolgáltatás nyújtására irányuló szerződés tekintetében:[2]

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Szerződéskötés időpontja:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

A fogyasztó neve:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

A fogyasztó címe:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

A fogyasztó aláírása(kizárólag papíron tett nyilatkozat esetén szükséges):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

Kelt: …………………………………, 20………………… …………………… …………………

[1] Itt szükséges a szolgáltatást nyújtó vállalkozás nevének, postai címének, és – ha van – telefonszámának, telefax-számának és elektronikus levelezési címének megjelölése.

[2] Itt szükséges a szerződés tárgyául szolgáló szolgáltatás megjelölése.